住院病案辅助检查结果不能归档的原因分析及对策_论文

发布于:2021-11-28 21:24:44

? l 8 4?   2 0 1 4年 l 2月 第 7卷 第 l 2期 中 C h i n   J   o f   C l i n i c a l   R a t i o n a l   D r u g   Us e . D e c e m b e r   2 0 1 4。 V o 1 . 7   No . 1 2 B   ? 医 院 管 理 ?   住 院病 案 辅 助检 查 结果 不 能 归 档 的原 因分 析及 对 策  朱拉 弟  【 关键词 】 住 院病 案 ; 辅助检查 ; 不能归档 ; 对策  【 中图分类号】 R   1 9 7 【 文献标识码】 B 【 文章编号】 1 6 7 4 — 3 2 9 6 ( 2 0 1 4 ) 1 2 B一 0 1 8 4— 0 2   病 案是对患者诊疗过程的如实记录 , 是医学研 究的档案资  料, 病案 的书写质量能够直接反 映医师的医疗 水*和医院的管  4 改进 措 施  4 . 1   开展 《 病 历书写 基本规 范》 培训  针对新 版规范 增加 和  修改 的内容重点学 *, 牢固掌握 , 及 时调 整书写*惯 , 适应新 规  范 的要求 。医院还可 以通 过举 办病 历展 评 , 点 评病 历 的优 缺  点, 指导 医师纠正书写缺陷 , 切 实提 高病 历书写质量 。   4 . 2 加强 医事法律法规教 育 医院可以通过开设 医事法 律法  规专题讲座 , 组织 医护人 员深 入学 *《 侵 权责 任法》 等 法律 法  理水* 。2 0 1 0年卫生 部颁 布 了新 的病 历 书写规 范 条例 , 目的  在 于提 高医疗质 量 , 以及 医院管理 水* 。病案 对 与医 院 的医  疗、 教学 、 科研、 管 理 水* 的评估 均 具 有 重要 价 值 , 并 且 随 着  《 医疗事故处理条 例》 的实 施 , 病案 已经成 为处 理医疗 保险 及  法 律 纠纷 的 重 要 证 据  。辅 助 检 查 报 告 单 是 医 疗 文 书 的重 要  组成部分 , 是诊断治疗 的重要依据之一 , 是开展科研 、 教学 的原  始资料 , 也是病案管理 中对 病案 内容 质量检 查 的一项重点 J 。   为 了提 高归档病 案的完整性 , 确 保医疗 服务质量 的安 全 , 我 们  对我科一病 区 2 0 1 3年 6—1 2月共 4 9 6份 出院病案中的辅助 检  查结果部分进行专项 质量检查及分析 , 以探讨改进 策略。现 报  道如下 。   1 资 料 与 方 法  规, 并通过案 例分 析等形式进一步加深医护人员对 医事 法律法  规 的理解 , 提 高医护人 员对病历书写重要性 的认识 。使 医务人  员对医疗文书书写规范从感性认识 上升 到理性认 识 , 认识 到辅  助检查结果完整性 的重要性 。   4 . 3   加 强质量管 理 , 完 整完善辅 助检查结 果  应 建立完善 的  三级质控管理体系及奖惩 制度 』 。把 科主任 作为科 室病历 质  量第一责任人 , 明确责任 、 层层把关 , 将一级质控作 为病 历质量  的源头进行控 制  。医 师个 人强 调严 格 自我要 求 , 同时科 室  医疗护理质量控制小组人员要求各 司其 职把 好病历的出科关 ,   在归档之前 全面仔 细查看 , 发现缺 陷及时纠 正完善 , 做到不 合  格 病 历 不 出科 。   收集我科 一病 区 2 0 1 3年 6一l 2月 共 4 9 6份 出院病 案 , 对  辅助检查结果部分对 照医嘱单 行检查分析 。   2 结 果  4 9 6份 出院病 案 , 其 中辅助检查 报告单 与医嘱完 全吻合 并  齐全的 4 4 7份 ( 9 0 . 1 %) , X线检查 缺失 的 1 2份 ( 2 . 4 %) , 心 电  图检查 缺 失 的 l 5份 ( 3 . O %) , B型 超 声 检 查 缺 失 的 2 3 份  4 . 4 完善系统 临床科室要善 于发 现总结电子病历系统 不完  善处 , 并 主动 与 医 院信 息科 联 系 , 不 断 改进 完 善 系 统 , 从 而 更 方  ( 4 . 6 %) , 化验单不 完整 的 2 5份 ( 5 . 0 %) , 其它 检查 不 完整 的  l 3份 ( 2 . 6 %) 。   3 原 因 分 析  便临床医疗护理工作 , 减少错误的发生 。   4 . 5 各 班 护 士 要 加 强 医 嘱核 对 护 理人 员 严 格 执 行 医 嘱 查 对  制度 , 各班护 士处 理l 临时医嘱后要求 双人核对 各项检 验检查 ,   医嘱不 规范致使检验条码不存在或辅  包括核对各 项化验项 目的名称 、 试管选 择是否 正确 、 检 查 申请  单是否齐全正规 、 是否 有回执等。   4 . 6 交接 班管理 严格执 行核心制度 中的交接 班制度 , 对本  班未完 成的检查检验项 目严格交接班 , 对 回报及未 回报 的结 果  均要严格交接 。保证各项检验 、 检查 结果能够及时返 回科室 。   4 . 7 科 室之间交接 要严谨认 真 , 建立相应 的登记记 录 住 院  部 前往 各 辅 助 科 室 取 各 项 结 果 时要 严 格 与科 室 核 对 , 不 能仅 通  3 . 1   医嘱开具不规范 查 住院期间未完成 。   助科室不能 电脑 回执检查 L t 期, 从而导致患者 的部分化验或 检  3 . 2 预约时 间  由于客观原 因患者不能按预约时间完成检查  时, 护士未及 时予 患者从新预约检查时间 , 导致患者未做检查 。   3 . 3 患 者 做 完 检 查 后 结 果 未及 时返 回科 里  由于 科 室 部 分 检  查 及各项检验检查结果 由医院住 院部负责 , 当

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